Asociatia antiparkinson

 

 

 

REVISTA LALELE ROSII 2012
NOI TEHNICI DE TRATAMENT A PACIENTILOR CU BOALA PARKINSON

Boala Parkinson afecteaza aproximativ 1,4 % din populatia cu virsta peste 55 ani. Nu are inca o etiologie clara iar simptomele se datoreaza unor pierderi selective de neuroni din mai multe regiuni ale creierului. Exista o relatie certa intre pierderile de neuroni din substanta neagra (pars compacta) si manifestarile motorii ale bolii Parkinson. La pacientii cu boala Parkinson, prin depopulari neuronale, concentratiile de dopamina se vor situa sub minimul eficient. La persoanele normale productia de dopamina are loc continuu, existand posibilitatea adaptarii cantitatilor in concordanta cu consumul. Mai mult, exista o capacitate de inmagazinare care face ca acest neuromodulator sa poata fi stocat si eliberat in functie de nevoile reale ale sistemului nervos.

Tratamentul bolii Parkinson se bazeaza pe utilizarea a sase clase de medicamente din care cinci au legatura cu L-Dopa si caile dopaminergice. Deficitul de L-Dopa poate fi corectat prin: aport suplimentar, stimularea receptorilor, limitarea degradarii si cresterea eficientei acesteia. Din cea de-a sasea grupa de medicamente fac parte anticolinergicele. Medicatia anticolinergica are efecte favorabile asupra tremuraturilor si rigiditatii, fiind folosite doar la anumite cazuri.

La aceste medicamente se adauga si un alt model de stimulare electrofiziologica cunoscut sub denumirea de stimulare cerebrala profunda.

Administrarea pe cale orala a medicamentelor in boala Parkinson conduce la o stimulare dopaminergica  discontinua datorita unor fenomene legate de farmacocinetica. Asistam la aparitia concentratiilor maxime dependente de orarul administrarii si a timpilor de injumatatire relativ scurti (90-120 minute pentru L-Dopa). Pentru a creste eficacitatea terapiei s-au imaginat si fabricat pentru boala Parkinson produse farmaceutice cu eliberare prelungita specifice bolii Parkinson fara a se atinge insa idealul. Pasul urmator a fost asigurat de tehnologiile  terapeutice actuale.

Progresele tehnologice actuale au permis fabricarea unor medicamente care sa poata fi administrate de tip continuu imitind, cel putin in parte, conditia de normalitate. Au fost vizate  caile dopaminergice si aportul exogen deoarece standardul de aur in terapia bolii Parkinson ramane L-Dopa. Mai devreme sau mai tirziu fiecare pacient cu Parkinson ajunge sa fie tratat cu L-Dopa pe termene medii sau lungi. Exista o ,,luna de miere” caracterizata de corectia aproape total a disfunctiilor motorii urmata de perioada  complicatiilor.

Aceasta terapie a bolii Parkinson bazata pe aportul exogen aduce initial (si pentru o perioada variabila de timp) un control eficient al simptomelor motorii, dar cu pretul unor efecte adverse deloc de neglijat. Daca in fazele precoce ale bolii, efectul benefic al terapiei poate fi considerabil, pe masura ce boala avanseaza, medicatia influenteaza in tot mai mica masura simptomatologia. Pentru cresterea eficacitatii terapiei s-au imaginat noi tehnici grupate sub denumirea de stimulare dopaminergica continua.

Variantele de stimulare continua in boala Parkinson sunt urmatoarele: patch cu rotigotina, pompa cu apomorfina, metoda duodopa si stimularea cerebrala profunda.

 

Patch-ul cu rotigotina (plasturele)

Rotigotina este un agonist dopaminergic (stimuleaza direct receptorii dopaminergici, potentind efectul dopaminei endogene) selectiv, liposolubil, cu o structura asemanatoare dopaminei. Se metabolizeaza gastrointestinal, fapt ce nu ii permite o administrare orala, dar solubilitatea crescuta face ideala administrarea sub forma de preparat transdermic (plasture). Acest  sistem permite o eliberare uniforma a medicamentului in concentratii plasmatice direct proportionale cu dimensiunea patch-ului se asigura o concentratie constanta timp de 24 ore in singe. Din acest motiv medicamentul se administreaza o data pe zi.

In stadiile precoce ale bolii Parkinson se poate administra ca monoterapie. In doze terapeutice are un profil bun de siguranta si este in general bine tolerata de catre pacienti, fiind asociata, mai ales la inceputul terapiei cu efecte adverse de tipul greata, somnolenta excesiva diurna, ameteala, reactii cutanate usoare sau moderate. Patch-ul cu Rotigotina ofera o varianta de stimulare dopaminergica continua. Initial se incepe cu un patch de 10 cm (2 mg) urmat de cresterea dozei in functie de necesitatile pacientului. Este important de mentionat faptul ca in momentul aplicarii unui nou patch se indeparteaza cel vechi si se modifica locul de aplicare.

 

Pompa cu apomorfina

Apomorfina este un agonist de receptor de dopamina puternic si cu actiune directa. Nu este morfina si nu are un efect narcotic ce ar putea crea dependenta. Sistemele de administrare contin apomorfina clorhidrat, care administrata subcutanat, are un efect mult mai rapid in comparatie cu administrarea de L-Dopa  pe cale orala. Aceasta terapie s-a dovedit a fi eficienta la pacientii cu boala Parkinson la care medicatia orala administrata optim nu reuseste sa controleze complicatiile motorii. Efectul favorabil se manifesta si la pacientii care au avut un raspuns anterior pozitiv la L-Dopa care alterneaza perioade de ,,on” si ,,off” bine determinate.

Apomorfina este administrata prin intermediul unui cateter si cu ajutorul unui sistem de pompa portabil de mici dimensiuni. Un ac scurt si fin este plasat sub tesutul gras subcutanat la nivelul pielii abdomenului. Astfel, se realizeaza o administrare continua de tip perfuzie cu reducerea frecventei si duratei perioadelor de ,,off”, cu imbunatatirea calitatii globale a vietii pacientului. Efectele adverse sunt minime si constau in greata, noduli subcutanati la locul insertiei acului, hipotensiune arteriala, confuzie sau efect sedativ. Sistemul se monteaza intr-o clinica de specialitate pentru ca apoi pacientul sau apartinatorii sa fie instruiti in scopul folosirii acestuia. Inainte de a institui aceasta alternativa de terapie pacientul este testat pentru a evalua raspunsul la apomorfina. Testul implica o serie de injectii subcutanate si evaluari ale corectiei disfunctiilor. Fiecare injectie va contine o doza crescatoare la fiecare 45 minute pentru a stabili doza optima.

 

Duodopa

Metodologia duodopa presupune administrarea unui gel intestinal care contine L-Dopa, carbidopa, excipienti de celuloza si apa. Gelul se administreaza continuu in cursul zilei utilizind o sonda enterala. Pentru a se verifica eficienta medicatiei si a sistemului de administrare se practica initial pasajul gelului prin sonda nazo-gastro-duodenala. Cu unele exceptii nu se administreaza noaptea deoarece in timpul somnului dopamina cerebrala scade in mod natural la un nivel minim fiziologic. Principalele componente ale sistemului Duodopa sunt pompa, caseta cu gel, tubulatura externa, cea interna (tubul introdus in intestin) si diverse conducte de conexiune.

Tubulatura interna este plasata intraintestinal prin gastrostomie endoscopica percutanata intr-o clinica de chirurgie. Se trece prin peretele abdominal, se tranziteaza stomacul, de unde ajunge in intestinul subtire. Duodopa este infuzata din caseta de depozitare prin tubulatura interna direct in intestinul subtire evitind degradarea gastrica, asigurandu-se astfel la un nivel plasmatic stabil de L-Dopa.

Montarea si supravegherea sistemului presupune existenta unei echipe care cuprinde  medici neurologi, chirurgi si gastroenterologi, la care se adauga personal calificat pentru setarea aparatului si ingrijirea tegumentelor. Dozele administrate se stabilesc initial intr-o clinica de neurologie de catre un medic specialist, ulterior pacientul este instruit cum sa foloseasca sistemul si rechemat la control periodic sau la nevoie. Aceasta varianta terapeutica este indicata in cazul pacientilor cu boala Parkinson avansata care au perioade lungi de ,,off” in ciuda unei terapii orale optime. Pacientul trebuie sa fie L-Dopa responsiv si sa aiba cel putin o scurta perioada de ,,on” pe parcursul unei zile. De asemenea se preteaza a fi utilizata si la pacientii care nu pot tolera agonistii dopaminergici sau care nu sunt candidati sau nu doresc tratamentul chirurgical.

 

Tratamentul chirurgical (DBS - deep brain stimulation)

Mecanismul prin care DBS functioneaza nu este pe deplin elucidat, dar exista totusi citeva teorii in acest sens. Una dintre  ele sustine modificarea  fluxului sangvin  cerebral regional, care se coreleaza cu  ameliorarea  semnelor motorii (tremorul si rigiditatea) la pacientii cu boala Parkinson.

Stimularea cerebrala profunda este o tehnica medicala pusa la punct la sfirsitul anilor ‘80. In acest sens anumite zone, foarte precis localizate, ale creierului, sunt stimulate prin curent electric. Aparatul este plasat sub clavicula iar sistemul este foarte asemanator cu pace-makerul cardiac.

Interventia propriu-zisa poate dura intre 6 si 15 ore, iar bolnavul are nevoie de 6-12 luni pentru ca sa se adapteze total la aceste modificari si ca starea lui sa se stabilizeze. Echipa medicala care efectueaza stimularea cerebrala este formata din neurolog, neurochirurg si un tehnician din partea firmei medicale producatoare a implantului. Acest tip de interventie necesita o evaluare corecta a pacientului, astfel incit stimularea cerebrala sa-i fie intradevar utila.

DBS este recomandata pacientilor cu boala Parkinson avansata la care terapia medicamentoasa in doze maxim tolerate nu mai ofera un control optim al simptomatologiei. Pacientul prezinta peroada de ,,off“ sever si diskinezii . Persoanele operate pot sa recupereze intre 30% si 90 % din simptomele invalidante, dar trebuie retinut ca stimularea cerebrala nu va impiedica totusi evolutia bolii. Doar 10-15 % din pacienti pot sa beneficieze de stimulare cerebrala. Aceasta terapie nu este indicata persoanelor care prezinta tulburari de memorie, concentrare sau alte disfunctii cognitive, celor cu tulburari de coagulare, comorbiditati severe, complicatii ansetezice anterioare, tulburari psihiatrice.

Dezvoltarea unor metode alternative de tratament a bolii Parkinson a aparut ca o necesitate fireasca la o anumita categorie de pacienti, cei cu o forma de boala avansata, cu o permanenta si continua deteriorare. Daca raspunsul terapeutic nu este satisfacator dupa incercarea mai multor combinatii medicamentoase intra in discutie indicatia de instituire a unui tratament particular cu indicatii speciale, si anume  a terapiei de stimulare dopaminergica continua.

Selectia pacientilor pentru oricare dintre metodele enumerate este efectuata de medicii neurologi din centrele medicale specializate. Supravegherea la domiciliu a unor cazuri este realizata prin intermediul medicilor neurologi din policlinici si ambulatorii si a unor asistente medicale specializate. Pastrarea legaturii, cel putin prin telefon, cu centrul unde a fost montat dispozitivul poate preveni dezvoltarea unor complicatii imediate sau la distanta

Vezi si aici.

 

PROF. DR. C.D. POPESCU , DR CRISTINA FILOS;  UMF ,,GR T POPA “ IASI